Asuhan Keperawatan dengan Pasien Cedera Kepala

ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

Tn. D berusia 23 tahun mengalami kecelakaan bermotor dan terpental sejauh 5 meter dan segera dibawa kerumah sakit oleh masyarakat sekitar ke IGD RS. C., pasien diterima di IGD RS. C pada tanggal 24 April 2018 pukul 20.30 sesaat setelah terjadi kecelakaan. Saat dibawa ke RS pasien sudah tidak sadarkan diri. Kemudian pasien tersadar di RS dan saat ditanya, pasien mengatakan tidak tau apa yang terjadi pada dirinya. Pasien mengalami muntah, dan merasakan sakit kepala yang hebat. Sekitar 15 menit berada di RS pasien tidak sadarkan diri serta terdengar bunyi mengorok. Saat datang pasien juga mengeluarkan darah dari hidung, mulut, dan telinga. Ditemukan hematom di kepala, serta tanda racoon eyes. Hasil pemeriksaan pada pasien saat datang GCS 11, dan 15 menit kemudian GCS menurun menjadi GCS 6.

A.  Identitas pasien

Inisial                          : Tn. D

Ruangan                      :  IGD

Tanggal masuk            : 24 April 2018

Tanggal pengkajian     : 24 April 2018

Dx                               : Cidera kepala berat (CKB)

B.  Riwayat kesehatan

1.    Keluhan utama

Pasien datang ke RS. C. pada tanggal 24 April 2018, dengan kecelakaan motor, pasien terpental sejauh 5 meter dari tempat kejadian, saat kejadian pasien tidak sadarkan diri, dengan keadaan mengeluarkan darah dari hidung, mulut, dan telinga. Setelah dibawa ke RS pasien sadarkan diri dan sudah tidak mengetahui apa yang terjadi pada dirinya. Kemudian pasien muntah dan merasakan sakit kepala yang hebat. 15 menit kemudian, pasien mengalami penurunan kesadaran. Ditemukan hematom di kepala, serta tanda racoon eyes.

2.    Riwayat kesehatan sekarang

Setelah dibawa ke RS pasien sadarkan diri dan sudah tidak mengetahui apa yang terjadi pada dirinya. Kemudian pasien muntah dan merasakan sakit kepala yang hebat. 15 menit kemudian, pasien mengalami penurunan kesadaran. Ditemukan hematom di kepala, serta tanda racoon eyes. Hasil pemeriksaan pada pasien saat datang GCS 11, dan 15 menit kemudian GCS menurun menjadi GCS 6.

3.    Primary survey

a.    Airway          : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah.

b.    Breathing      :

Look             : Adanya pengembangan dinding dada, frekuensi 12 x/menit.

Listen            : Terdengar suara nafas stidor.

Feel              : Terasa hembusan nafas.

c.    Circulation  : Akral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga, hidung, mulut, CRT  > 3 detik.

d.   Disability      : GCS 6 (E2, V2, M2,) dan kesadaran sopor.

e.    Exposure      : Ditemukan hematom di kepala, tanda racoon eyes, terdapat luka lecet di tangan kiri dan kanan, Temp: 36,3⁰ C

f.     Folley           : Terpasang catheter ukuran 18.

g.    Gastric          : Terpasang selang OGT

h.    Heart Monitor: Gambaran EKG terlihat irama sinus. N: 58x/menit, TD: 80/60 mmHg.

i.      Imaging        : CT-Scan kepala tanpa kontras.

4.    Secondary survey

Kesadaran              :     Coma

Keadaan umum      :     Buruk

GCS                       :      6

TTV                       : TD: 80/60 mmHg

N   : 58 x/mnt

P    : 12 x/mnt

S     : 36,3⁰ C

5.    Pemeriksaan fisik

a.    Kepala

Inspeksi             : Bentuk simetris, rambut tampak kusam, terdapat hematom dibagian wajah  dan kepala

Palpasi               : Tidak ada ketombe, benjolan, terdapat nyeri  tekan pada bagian oksipital.

b.    Mata

Inspeksi             : Bentuk simetris, ditemukan tanda racoon eyes.

Palpasi               : -

c.    Hidung

Inspeksi             : Bentuk simetris, mengeluarkan darah dari hidung.

Palpasi               : -

d.   Telinga

Inspeksi             : Bentuk simetris, mengeluarkan darah dari telinga.

Palpasi               :

e.    Mulut

Inspeksi             : Mengeluarkan darah dari mulut.

f.     Leher

Inspeksi             : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, getah bening dan vena jugularis, dicurigai adanya fraktur servikal.

g.    Thorak

Inspeksi             : Pergerakan dinding dada simetris, bentuk dada simetris.

Palpasi               : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan

Perkusi              : Resonan

Auskultasi         : Bunyi nafas stridor, frekuensi 12x/menit, tidak ada wheezing dan ronhci

h.    Jantung

Perkusi              : Mur-mur (-), gallop (-), BJ1 dan BJ2 normal

i.      Abdomen

Inspeksi             : Bentuk simetris, tidak terdapat jejas

Auskultasi         : Bising usus normal (10 x/menit)

Palpasi               : Turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.

Perkusi              : Timpani (redup pada organ)

j.      Genetalia

Inspeksi             : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang catether ukuran 18

k.    Kulit

Inspeksi             : Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya

l.      Ekstremitas

Atas                   : Terdapat luka di tangan kanan dan kiri. Reflek bisep dan trisep normal, tidak ada kelainan, terpasang infus diguyur RL 1000 ml ditangan kanan,fleksi dan ekstensi (+)

Bawah               : Tidak ada kelainan, jari-jari lengkap

6.    Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratoorium

No	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
1	Haemoglobin	9,4
2.	Hematokrit	33
3	Leukosit	21.200
4	Trombosit	198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

            Terdapat edema serebral pada daerah kepala

7.    Therapi pengobatan

IVFD RL guyur 1000 ml

Citicolin 3x1 ampul, injeksi (iv)

Asam tranexamat 3x500mg, injeksi (iv)

Vit k 3x1 ampul, injeksi (iv)

Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)

Cefotaxime 2x1 gr, injeksi ST (-) / IV

Folley catheter

NGT

Suction

C.  Analisa Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DO: -          Tingkat kesadaran sopor -          GCS 6 (E2, M2,V2) -          Akral dingin -          CRT  >3 detik DS: -          Keluarga mengatakan pasien masih belum sadar.	Trauma kepala Kerusakan pada tulang tengkorak   Perdarahan Penambahan volume intakranial pada cavum serebral   Proses desak ruang pada area otak Kompresi pada vena sehingga terjadi stagnasi aliran darah Peningkatan  TIK   Penurunan aliran darah ke otak Perubahan perfusi jaringan serebral	Gangguan perfusi jaringan serebral

2.

DO : -          Suara nafas stridor -          Terdapat sumbatan berupa darah dan lendir -          Pasien terlihat sesak  frekuensi pernafasan 12x/m DS : -          Keluarga mengatakan pasien belum sadar

Trauma kepala Kerusakan pada tulang tengkorak Perdarahan Proses desak ruang  pada area otak Herniasiasi otak /otak terdesak kebawah melalui tentorium   Menekan pusat vasomotor, cerebral posterior, N -III, serabut RAS   Menekan untuk pertahankan: kesadaran, TD, HR Pusat nafas terganggu Pola nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

3.

DO : -          Perdarahan di telinga, hidung, dmulut. -          CRT  > 3 detik. DS : Masyarakat mengatakan terdapat perdarahan dari telinga, hidung, mulut.

Perdarahan dari telinga, hidung, dmulut.

Resiko kekurangan volume cairan

D.  Diagnosa Keperawatan

1.    Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak d/d tingkat kesadaran spoor, GCS 6 (E2, M2, V2), akral dingin, CRT >3 detik, keluarga mengatakan pasien masih belum sadar.

2.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret d/d suara nafas stridor, terdapat sumbatan berupa darah dan lender, pasien terlihat sesak, frekuensi pernafasan 12x/mnt, keluarga mengatakan pasien belum sadar.

3.    Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perubahan kadar elektrolit serum (muntah).

E.  Intervensi Keperawatan

1.      Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak d/d tingkat kesadaran spoor, GCS 6 (E2, M2, V2), akral dingin, CRT >3 detik, keluarga mengatakan pasien masih belum sadar.

Kriteria hasil

1)  Mendemonstrasikan status srikulasi yang di tandai dengan : tekanan sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

2)  Tidak ada tanda-tanda peningkatan intrakarnial

3)  Berkomunikasi dengan jelas sesuai dengan kemampuan

4)  Membuat keputusan dengan benar

5)  Menunjukan perhatian, konsentrasi, dan orientasi

Intervensi

1)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

2)  Gunakan sarung tangan untuk proteksi

3)  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

4)  Monitor kemampuan BAB

5)  Kolaborasi pemberian analgetik

6)  Monitor adanya tromboplebitis

2.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret d/d suara nafas stridor, terdapat sumbatan berupa darah dan lender, pasien terlihat sesak, frekuensi pernafasan 12x/mnt, keluarga mengatakan pasien belum sadar.

Kriteria Hasil

1)        tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

2)        Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

3)        Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Intervensi

1)        Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2)         Pasang mayo bila perlu

3)        Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4)        Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

5)        Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6)         Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

7)        Pertahankan jalan nafas yang paten

8)        Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

9)        Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

10)    Monitor  vital sign

11)    Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

12)    Ajarkan bagaimana batuk efektif

13)     Monitor pola nafas    

3.      Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perubahan kadar elektrolit serum (muntah).

Kriteria hasil

1)  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia, dan BB, BJ urine normal, HT normal

2)  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

3)  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas tugor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Intervensi

1)           Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

2)           Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

3)           Kolaborasi pemberian cairan IV

4)           Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian

5)           Monitor status nutrisi

6)           Atur kemungkinan tranfusi

Kolaborasi dengan dokter